Ketika OHIKetika klaim kematian bayi baru lahir di rumah sakit wilayah Toronto ditolak, Dr. Jane Healey menghadapi pilihan yang sulit: tidak membayar gajinya atau meminta orang tua yang berduka untuk mengantri di Service Ontario.
Bayi itu meninggal karena kondisi genetik setelah 10 hari, Heakata Ley. Pada akhirnya, dia memutuskan untuk tidak mengganggu keluarga.Â
“Itu berarti kami tidak diberi imbalan atas beberapa pekerjaan yang sangat sulit dan sangat emosional yang Anda lakukan,†katanya kepada CBC Toronto.Â
Dan, Healey mengatakan dia tidak sendirian.
Masalah penagihan OHIP telah menjadi kendala bagi para dokter saat mereka berupaya menyelesaikan kesepakatan kompensasi baru dengan provinsi tersebut. Bulan lalu, seorang arbiter mengarahkan kedua belah pihak untuk mencari solusi secepatnya.
Lebih dari 99 persen klaim dibayar secara otomatis saat diajukan, “mencerminkan produktivitas sistem,†sjuru bicara Menteri kesehatan Sylvia Jones, Ema Popovic.
Itu benar, Asosiasi Medis Ontario mengakuinya. Namun ada lebih dari 200 juta klaim yang diproses setiap tahunnya – yang berarti sekitar 1,16 juta klaim ditolak setiap tahunnya. Â
Healey, yang juga ketua bagian pediatr OMAics, katanya dan rekan-rekannya melihat tagihan OHIP tidak terselesaikan karena beberapa prosedur, seperti operasi untuk menyambung kembali anggota tubuh, terlalu rumit atau melibatkan banyak dokter.
Dari klaim yang tidak dibayar secara otomatis dan dikirim untuk peninjauan manual, kementerian mengatakan dua pertiganya dikategorikan sebagai “klaim bedah kompleks,†yang mana terdapat beberapa prosedur yang dilakukan.Â
Hal ini dapat mencegah dokter melakukan pekerjaan yang lebih rumit dan inovatif, menurut presiden OMA Dr. Zainab Abdurrahman.Â
“Mereka berpikir, 'wow, saya harus berjuang untuk membuktikan bahwa saya sudah melakukan pekerjaan ini,'' katanya.Â
“Jadi, kita juga berpotensi menghambat inovasi di provinsi ini.â€
Popovic mengatakan proses peninjauan manual di provinsi tersebut “sesuai” untuk klaim bedah yang kompleks, mengingat lebih dari 95 persen kasus diselesaikan dalam waktu 30 hari dan dokter dapat mengajukan banding atas hasilnya.
Dokter, kementerian diarahkan untuk menyepakati solusiÂ
Seorang arbiter baru-baru ini mengarahkan provinsi dan OMA untuk menghasilkan solusi seputar pembayaran dengan itikad baik dan proses peninjauan manual dalam kasus-kasus dengan penagihan OHIP yang rumit.Â
OMA telah mendorong kebangkitan sistem pembayaran dengan itikad baik, yang memungkinkan dokter menagih pasien yang tidak memiliki kartu kesehatan yang sah, seperti bayi baru lahir, serta untuk orang dalam kondisi kritis yang tidak memiliki asuransi.A
Ketika sampai pada proses peninjauan manual – yang satu itu menurut para dokter, proses ini bisa memakan waktu berbulan-bulan, karena faktur OHIP terlalu rumit untuk diproses secara otomatis – OMA meminta pembentukan kantor ombudsman OHIP yang dikelola oleh para ahli klinis.
Ontario ingin memperluas apa yang dapat dilakukan oleh para profesional layanan kesehatan – mulai dari apoteker yang meresepkan lebih banyak obat, hingga peran baru bagi dokter mata, psikolog, dan ahli kesehatan gigi.
“Memiliki orang yang meninjau catatan ruang operasi atau catatan teknis berbagai dokter yang tidak memiliki keahlian klinis, itu tidak cocok. Jadi itu menimbulkan persoalan,†kata Abdurrahman. Â
Saat ini, dokter sedang melakukan tinjauan akhir untuk kasus-kasus yang lebih spesifik, kata Popovic kepada CBC Toronto.Â
Dia mengatakan kementerian sudah berupaya mengurangi pekerjaan administratif bagi para dokter melalui inisiatif lain, dan pemerintah terus “bekerja sama dengan OMA untuk memodernisasi sistem penagihan agar lebih efisien.”
Sungguh “mengecewakan” bahwa OMA hanya berfokus pada kurang dari satu persen klaim yang memerlukan tinjauan manual “daripada menyoroti kemajuan nyata yang telah kita capai bersama untuk mendukung dokter,” kata Popovic.
Apabila OMA dan provinsi cjika tidak mencapai resolusi pada tahun baru, mereka dapat kembali ke arbitrase, sesuai dengan salinan putusan arbitrase.Â