Pertanyaannya: Ketika perusahaan asuransi kesehatan seorang ibu di Missouri tidak dapat mencapai kesepakatan dengan rumah sakitnya, sebagian besar dokternya tiba-tiba kehilangan jaringan. Dia bertanya-tanya bagaimana dia bisa membiayai perawatan anak-anaknya atau mencari dokter baru. “Untuk keluarga beranggotakan lima orang, … dari mana kita harus memulainya?”
— Amber Wingler, 42, di Kolumbia, Missouri
Musim dingin lalu, Amber Wingler mulai menerima serangkaian pesan yang semakin mendesak dari rumah sakit setempat di Columbia, Missouri, yang memberi tahu dia bahwa layanan kesehatan keluarganya mungkin akan segera membaik.
MU Health Care, tempat sebagian besar dokter keluarganya bekerja, terperosok dalam perselisihan kontrak dengan perusahaan asuransi kesehatan Wingler, Anthem. Kontrak yang ada akan berakhir.
Kemudian, pada tanggal 31 Maret, Wingler menerima email yang memperingatkannya bahwa keesokan harinya Anthem akan menghapus rumah sakit tersebut dari jaringannya. Itu membuatnya terguncang.
“Saya tahu mereka melakukan negosiasi kontrak sepanjang waktu… tapi sepertinya birokrasi tidak akan mempengaruhi kami. Saya belum pernah dikeluarkan dari jaringan seperti itu sebelumnya,” katanya.
Waktunya sangat buruk.
Putri Wingler yang berusia 8 tahun, Cora, mengalami masalah usus yang tidak dapat dijelaskan. Daftar tunggu untuk menemui berbagai spesialis anak untuk mendapatkan diagnosis, mulai dari gastroenterologi hingga terapi okupasi, sangat panjang – mulai dari berminggu-minggu hingga lebih dari satu tahun.
(Dalam sebuah pernyataan, juru bicara MU Health Care Eric Maze mengatakan sistem kesehatan berfungsi untuk memastikan anak-anak dengan kebutuhan paling mendesak dapat ditangani secepat mungkin.)
Tiba-tiba, kunjungan spesialis untuk Cora berada di luar jaringan. Dengan harga beberapa ratus dolar, biaya yang harus dikeluarkan akan bertambah dengan cepat. Satu-satunya spesialis pediatrik dalam jaringan yang ditemukan Wingler berada di St. Louis dan Kansas City, keduanya berjarak lebih dari 120 mil.
Jadi Wingler menunda janji temu putrinya selama berbulan-bulan sementara dia mencoba memikirkan apa yang harus dilakukan.
Secara nasional, perselisihan kontrak sering terjadi, dengan lebih dari 650 rumah sakit mengalami perselisihan publik dengan perusahaan asuransi sejak tahun 2021. Mereka dapat menjadi lebih umum ketika rumah sakit bersiap untuk memotong pengeluaran layanan kesehatan federal sebesar $1 triliun yang ditentukan oleh Presiden Donald Trump undang-undang tanda tangan ditandatangani menjadi undang-undang pada bulan Juli.
Pasien yang terjebak dalam perselisihan kontrak hanya mempunyai sedikit pilihan yang baik. “Ada pepatah Afrika kuno: ketika dua gajah berkelahi, rumput akan terinjak-injak. Dan sayangnya, dalam situasi seperti ini, seringkali pasien malah menjadi rumput,” kata Caitlin Donovan, direktur senior di Patient Advocate Foundation, sebuah organisasi nirlaba yang membantu orang-orang yang kesulitan mengakses layanan kesehatan.
Jika Anda merasa terinjak-injak oleh perselisihan kontrak antara rumah sakit dan perusahaan asuransi, berikut hal yang perlu Anda ketahui untuk melindungi diri Anda secara finansial:
1. “Di luar jaringan” berarti Anda mungkin akan membayar lebih.
Perusahaan asuransi menegosiasikan kontrak dengan rumah sakit dan penyedia layanan kesehatan lainnya untuk menetapkan tarif yang akan mereka bayarkan untuk berbagai layanan. Ketika mencapai kesepakatan, rumah sakit dan sebagian besar penyedia layanan yang bekerja di sana menjadi bagian dari jaringan perusahaan asuransi.
Kebanyakan pasien lebih memilih untuk menemui penyedia layanan yang “dalam jaringan” karena asuransi mereka menanggung sebagian, sebagian besar, atau bahkan seluruh tagihan, yang bisa mencapai ratusan atau ribuan dolar. Jika Anda melihat penyedia di luar jaringan, Anda mungkin akan tertarik untuk seluruh tab.
Jika Anda memutuskan untuk tetap mengunjungi dokter yang Anda kenal meskipun mereka berada di luar jaringan, pertimbangkan untuk menanyakan tentang mendapatkan diskon tunai dan tentang program bantuan keuangan rumah sakit.
2. Perpecahan antara rumah sakit dan perusahaan asuransi sering kali dapat diperbaiki.
Ketika peneliti kebijakan kesehatan Brown University Jason Buxbaum memeriksa 3,714 rumah sakit nonfederal di seluruh AS, katanya, ia menemukan bahwa sekitar 18% di antaranya memiliki perselisihan publik dengan perusahaan asuransi antara Juni 2021 hingga Mei 2025.
Sekitar setengah dari rumah sakit tersebut akhirnya keluar dari jaringan perusahaan asuransi, menurut data awal Buxbaum. Namun sebagian besar dari perpecahan tersebut akhirnya terselesaikan dalam waktu satu atau dua bulan, tambahnya. Jadi, dokter Anda bisa saja kembali terhubung ke jaringan, bahkan setelah perpecahan.
3. Anda mungkin memenuhi syarat untuk mendapatkan pengecualian agar biaya tetap rendah.
Pasien tertentu dengan kondisi serius atau kompleks mungkin memenuhi syarat untuk perluasan cakupan dalam jaringan, yang disebut kesinambungan perawatan. Anda dapat mengajukan perpanjangan tersebut dengan menghubungi perusahaan asuransi Anda, tetapi prosesnya mungkin memakan waktu lama. Beberapa rumah sakit telah menyiapkan sumber daya untuk membantu pasien mengajukan perpanjangan tersebut.
Wingler menjalankan gantlet itu untuk putrinya, menghabiskan waktu berjam-jam di telepon, mengisi formulir, dan mengirim faks. Namun dia mengatakan dia tidak punya waktu atau tenaga untuk melakukan hal itu untuk semua orang di keluarganya.
“Anak saya sedang menjalani terapi fisik,” katanya. “Tapi aku minta maaf kawan, seperti, lakukan saja latihan yang sudah kamu lakukan. Aku tidak berjuang untuk mendapatkan liputan untukmu juga, padahal aku sudah berjuang untuk adikmu.”
Yang juga perlu diperhatikan, jika Anda menghadapi keadaan darurat medis: Untuk sebagian besar layanan darurat, rumah sakit tidak bisa membebankan biaya lebih banyak kepada pasien daripada tarif dalam jaringan mereka.
4. Mengganti operator asuransi Anda mungkin perlu menunggu.
Anda mungkin berpikir untuk beralih ke perusahaan asuransi yang mencakup dokter pilihan Anda. Namun perlu diingat: Banyak orang yang memilih paket asuransi mereka selama periode pendaftaran terbuka tahunan terkunci dalam paket asuransi mereka selama satu tahun. Kontrak asuransi dengan rumah sakit belum tentu memiliki jangka waktu yang sama dengan “tahun rencana” Anda.
Peristiwa kehidupan tertentu, seperti menikah, memiliki bayi, atau kehilangan pekerjaan, dapat membuat Anda memenuhi syarat untuk mengganti asuransi di luar periode pendaftaran terbuka tahunan Anda, namun keluarnya dokter Anda dari jaringan asuransi bukanlah peristiwa kehidupan yang memenuhi syarat.
5. Berbelanja ke dokter bisa memakan waktu.
Jika pemisahan antara perusahaan asuransi dan rumah sakit Anda terlihat permanen, Anda mungkin mempertimbangkan untuk mencari dokter baru dan penyedia lain yang terhubung dengan rencana Anda. Di mana memulainya? Paket asuransi Anda kemungkinan besar memiliki alat online untuk mencari penyedia dalam jaringan di dekat Anda.
Namun ketahuilah bahwa melakukan peralihan bisa berarti menunggu untuk membuktikan diri Anda sebagai pasien dengan dokter baru dan, dalam beberapa kasus, menempuh jarak yang cukup jauh.
6. Sebaiknya simpan kuitansi Anda.
Meskipun asuransi dan rumah sakit Anda tidak mencapai kesepakatan sebelum kontraknya berakhir, ada kemungkinan besar mereka masih akan membuat kesepakatan baru.
Beberapa pasien memutuskan untuk menunda janji sementara mereka menunggu. Yang lain menepati janji mereka dan membayar sendiri. Simpan tanda terima Anda jika Anda melakukannya. Ketika perusahaan asuransi dan rumah sakit berbaikan, kesepakatannya sering kali sudah ketinggalan zaman, sehingga janji temu yang Anda bayarkan sendiri bisa saja ditanggung.
Akhir dari Cobaan
Tiga bulan setelah kontrak antara perusahaan asuransi Wingler dan rumah sakit berakhir, kedua belah pihak mengumumkan bahwa mereka telah mencapai kesepakatan baru. Wingler bergabung dengan kerumunan pasien yang menjadwalkan janji temu yang mereka tunda selama cobaan berat tersebut.
Dalam sebuah pernyataan, Jim Turner, juru bicara perusahaan induk Anthem, Elevance Health, menulis, “Kami melakukan pendekatan negosiasi dengan fokus pada keadilan, transparansi, dan rasa hormat terhadap semua orang yang terkena dampak.”
Maze dari MU Health Care mengatakan: “Kami memahami betapa pentingnya akses tepat waktu terhadap perawatan spesialis anak bagi keluarga, dan kami benar-benar menyesal atas rasa frustrasi yang dialami beberapa orang tua dalam menjadwalkan janji temu setelah resolusi negosiasi kontrak Lagu Kebangsaan kami.”
Wingler senang keluarganya bisa bertemu dengan penyedia layanan kesehatan mereka lagi, namun kelegaannya diimbangi dengan tekad untuk tidak terjebak dalam situasi yang sama lagi.
“Saya pikir kami akan sedikit lebih rajin ketika pendaftaran terbuka tiba,” kata Wingler. “Kami tidak pernah repot-repot melihat asuransi yang kami keluarkan sebelumnya karena kami tidak membutuhkannya.”
Saluran Bantuan Perawatan kesehatan membantu Anda mengatasi hambatan sistem kesehatan antara Anda dan layanan kesehatan yang baik. Kirimkan pertanyaan rumit Anda kepada kami dan kami mungkin akan memanfaatkan penyelidikan kebijakan untuk memecahkannya. Bagikan cerita Anda. Proyek crowdsourced ini merupakan produksi bersama NPR dan KFF Health News.
Cerita ini diterbitkan oleh KFF Health News pada tanggal 29 Oktober 2025. Diterbitkan ulang dengan izin.
Jadi Asuransi Anda Menjatuhkan Dokter Anda. Sekarang apa?